様式第36(第22条関係)
　予算執行状況に関する調書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日現在　　　　　
　　イ　歳入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
科目	予算現額	調定済額	収入済額	還付額	不納欠損額	収入未済額	予算現額に対し収入済額の差額	予算現額に対する収入歩合	調定済額に対する収入歩合	備考	
款	項	目			前月までの累計	本月分	累計								
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
総計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　　ロ　歳出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
科目	予算現額	支出負担行為済額	支出済額	予算現額に対し支出済額の差額	予算現額に対する支出歩合	予算現額に対する支出負担行為歩合	備考	
款	項	目			前月までの累計	本月分	累計		本月分	累計			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
総計