様式第5(第11条関係)

喫煙所の設置・変更
裸火の使用
危険物品の持込み	　禁止行為解除に関する申請書	

年　　月　　日　　

　海部東部消防組合消防長　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　(　)　　　　　　　	
　指定場所における	喫煙所の設置・変更
裸火の使用
危険物品の持込み	をしたいので、海部東部消防組合火	
災予防条例第23条第1項ただし書きの規定により承認を申請します。	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	
認定を申請する行為	期間	　	
	理由	　	
	内容	　	
行為者	住所	　	
	職氏名	　	
認定を申請する行為をしようとする場所の状況	　	
消防用設備等の概要	　	
その他必要な事項	　	
※承認条件	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。
　　　2　承認を申請しようとする行為をしようとする場所の詳細図及び当該場所付近の概要図（消防用設備の配置図を含む。）を添付すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。