様式第10(第14条関係)
水素ガス充てん気球設置届　　　　
年　　月　　日　

　　海部東部消防組合消防長　　　　殿
届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　(　)　　　　　　　

　海部東部消防組合火災予防条例第44条の規定により、水素ガス充てん気球の設置を届け出ます。	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
看視人氏名	　	
設置期間	掲揚	　　月　　日～　　月　　日	時間	　	
	けい留	　　月　　日～　　月　　日	時間	　	
目的	　	
場所	地名地番	　	
	地上、屋上の別	　	用途	　	立入禁止の方法	　	
充てん又は作業の方法	日時	　	場所	　	
	方法	　	ガス置場	　	
構造	気球型	　	直径	m	材質	　	
		　	体積	　	厚さ	　	
	電飾	電球の電圧	　	灯数	　	配線方式	直列、並列	
		電線の種類	　	断面積　　　mm2（文字網部　　mm2）	
	揚綱	材質	　	太さ	　	
総重量	　	その他必要事項	　	
支持方法	掲揚	　			
	係留	　			
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　　2　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　設置場所附近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図(電飾を付設するものに限る。)を添付すること。
　　　4　※印の欄は、記入しないこと。