様式第11(第15条関係)
火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の届出書	

年　　月　　日　

　　海部東部消防組合消防長　　　　殿
届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　(　)　　　　　　　	
　海部東部消防組合火災予防条例第45条の規定により、	黒煙
火炎	上昇の行為を届	
け出ます。	
発生予定日時	月　　　　日（　　）　　　　時　　　　分から　
月　　　　日（　　）　　　　時　　　　分まで　	
発生場所	　	
燃焼物品名及び数量	　	
目的	　	
監視責任者	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　　2　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　4　※印の欄は、記入しないこと。