様式第12(第15条関係)
煙火　	打上げ
仕掛け	　届出	

年　　月　　日　

　　海部東部消防組合消防長　　　　殿
届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　(　)　　　　　　　	
　海部東部消防組合火災予防条例第45条の規定により、煙火の	打上げ
仕掛け	を届け	
出ます。	
打上げ
仕掛け	予定日時	自
至	
打上げ
仕掛け	場所	　	
煙火の種類及び数量	　	
目的	　	
周囲の状況	　	
打上げ
仕掛け	に直接従事	　	
する責任者住所氏名		
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　　2　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　4　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。
　　　5　※印の欄は、記入しないこと。