様式第19の2(第17条の2関係)
決裁		
						
年　　月　　日　

　海部東部消防組合消防長　　　　殿

検査員　　　　　　　　　印　

水張検査等の結果報告書

　消防法等施行細則第17条の2の申請に基づき検査を実施した結果は、下記のとおりです。

記	
検査年月日	　　　　年　　月　　日	
検査場所		
区分結果	検査結果	
検査の別	水張・水圧	検査圧力	ｋPa　　　	
タンクの種類		容量	リットル	
漏洩		
変形		
その他		
結果		
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。