様式第19(第17条の2関係)
水張
水圧	検査申請書	

年　　月　　日　

　海部東部消防組合消防長　　　　　殿
申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　(　　)　　　　　　　
	
　海部東部消防組合火災予防条例第47条の規定により、	水張
水圧	検査を申請しま	
す。	
設置者	住所	　	
	氏名	　	電話	　　（　　）	
設置場所	　	
タンク構造	形状	　	容量	リットル	
	寸法	　	
	材質記号板厚	　	
タンク製造者及び製造年月日	　	
検査希望日	　　　　年　　月　　日（　　）	
※受付欄	※　経過欄	※　手数料欄	
　	
検査　　　年　　月　　日

番号　　　第　　　　　号	
手数料　金　　　　　　円

　　年　　月　　日納入扱	
備考　1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。
　　　2　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。